Терапия хронического гепатита с с учетом иммунопатогенетических механизмов

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина
Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С С УЧЕТОМ ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ Романцов М. Г., Кремень Н. В., Наровлянский А. Н., Фолитар И. В. ,
Сологуб Т. В.
ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова,
ГУ Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН Подробная информация об авторах размещена на сайте «Учёные России» — http: //www. famous-scientists. ru
В статье приведены результаты оценочных тестов индивидуальной восприимчивости к интерферонам 1-го и 2-го типов мРНК цитокинов у больных хроническим верифицированным гепатитом С. Целью исследования была выработка оптимальной схемы лекарственной терапии хронического гепатита С, её корректировка. Положительный ответ ТЬ1-лимфоцитов, сопровождавшийся клиническими, вирологическими и биохимическими улучшениями, наблюдался у 85,3% пациентов вследствие 4-х недельной терапии рибавирином и индивидуально подобранными препаратами 1-го и 2-го типов (Альфарон и Ингарон).
Вирусный гепатит С (ВГС) является прогрессирующей хронической инфекцией с постоянным ростом заболеваемости как во всем мире, так и в Российской Федерации. Если показатель так называемого «носительства» вируса гепатита С в 1999 г составлял 93,5 на 100 тыс. населения, то в 2005 он уже составил 104,8 на 100 тыс. населения [8,10,18].
Важнейшей особенностью HСV-инфекции является длительное течение, растягивающееся на многие годы, принимая характер медленной инфекции с высокой частотой развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. ВГС является иммуноопосредованной инфекцией, при которой повреждение гепатоцитов наступает вследствие реализации как прямого цитопатического эффекта вируса, так и вследствие иммунологически опосредованного повреждения, которое реализуется при взаимодействии цитотоксических лимфоцитов с клетками печени, содержащими вирус. Кроме того, при ВГС развиваются аутоиммунные реакции, связанные с высоким сходством белковых структур вируса и клеток печени. Основную роль в патогенезе НСV-инфекции играет Т-клеточное звено иммунитета и от его на-
правленности зависит как исход заболевания, так и характер его течения в целом
[1, 9].
Интерфероны 1 типа обладают противовирусной активностью и участвуют в защите организма от инфекций. Их противовирусная активность связана с экспрессией генов 2−5-олигоаденилатсинтетазы, протеинкиназы, активируемой двуспиральной РНК, протеина, связанного с гуа-нилатом, белка МхА. Белковые продукты этих генов определяют клеточную резистентность, ингибируя репликацию вируса, препятствуя его диссеминации. Интер-фероны-алфа/бета обладают и выраженным иммунорегуляторным действием, модулируя продукцию антител, повышают клеточную цитотоксичность Т-
лимфоцитов, естественных киллеров, ингибируя пролиферативную активность лимфоцитов, Т-клеточную супрессию и способствуют преимущественной диффе-ренцировке Т-хелперов в1 лимфоцитов. Определяют созревание и функцию дендритных клеток (ДС), которые также как и плазмоцитоидные моноциты при вирусных и бактериальных инфекциях продуцируют в 200−1000 раз больше ИФН, чем другие клетки крови. Защита макрофагов и денд-
ритных клеток от вирусов предотвращает развитие фатального синдрома системного воспалительного ответа, характеризующего высвобождением воспалительных цито-кинов (ИЛ-12,ИФН-альфа, ФНО, ИЛ-6). Цитокины, производимые клетками организма, регулируют не только продукцию ИФН-альфа/бета, но и противовирусную функцию, индуцируя «противовирусное состояние», которое характеризуется как подавлением вирусной репликации, так и усилением способности клеток лизировать инфицированные вирусом клетки [2, 4, 9, 17].
Если интерфероны 1-го типа принимают непосредственное участие в защите от вирусов, то гамма-интерферон в иммунной системе занимает более высокое иерархическое положение, влияя на процессы клеточного иммунитета, как неспецифического, так и специфического, поэтому он и получил название «иммунный интерферон». Под влиянием интерферона-гамма Т-лимфоциты с хелперной направленностью приобретают способность синтезировать кроме гамма-интерферона, интерлейкин 2,-12, и ряд других цитокинов, потенцирующих клеточный иммунитетМ-иммунный ответ). Активированный рецептор интерферон-гамма взаимодействует с транскрипционным регулятором STAT-1 двумя типами протеинкиназ, которые фосфорилируют фактор STAT-1, приводя его к димеризации, в такой форме он способен транспортироваться в клеточное ядро и связываться с регуляторными последовательностями генов, вовлеченных в клеточный ответ на данный стимул. Результатом активации этих генов является формирование клеточной защиты от вирусной инфекции, включением синтеза ИЛ-12, важнейшего партнера интерферон-гамма в противостоянии вирусным инфекциям [4,5,7, 15, 18].
Многое в механизмах иммунорегуляции интерферонов остается неизученным, но биологическая роль интерферонов в организме, по мнению С. А. Кетлинского и А. С. Симбирцева (2008), представляется следующим образом. Если продукция ин-терферона-альфа индуцирована слабым индуктором интерферона (к которым и относится и HCV), то экспрессия интерфе-
рона-альфа ограничивается первично стимулированными и дендритными клетками (DC). Интерферон-альфа обнаруживается при этих условиях наряду с ИЛ-12 и способствует экспрессии его рецептора на фоне увеличения продукции интерферона-гамма CD4+ и CD8+лимфоцитами. При низкой продукции интерферона-альфа происходит индукция ответа CD4±лимфоцитов по типу 1Ъ1, а если антиген представлен на молекулах МНС 1 класса, то CD8+ Т-лимфоциты продуцируют гамма-интерферон [9, 12]. Выздоровление
может наступить лишь в случае активации 1Ъ1, которые обеспечивают должный уровень ИФН-у, ИЛ-2 и ФНО-а. В элиминации возбудителя важнейшую роль играет Т-клеточный ответ с формированием популяции антигенспецифических ТЫ-хелперов CD4+ и антигенспецифических MHC-рестриктированных цитотоксиче-ских Т-лимфоцитов CD8+, именно от баланса цитокинов зависит эффективность противоинфекционной защиты [1, 18,12].
Стандартом1 лечения хронического гепатита С считают комбинированную терапию интерферонами (ИФН) и рибавири-ном, так как эти препараты обеспечивают как противовирусный, так и иммуномодулирующий эффект [16]. Возможность получения высокоэффективного и малотоксичного препарата для лечения гепатита С вселяет надежду больным с непереносимостью и резистентностью к существующей терапии. Кроме того, проводятся клинические испытания новых неспецифических средств — иммуномодуляторов. Таким образом, улучшение существующей терапии сегодня подразумевает добавление третьего препарата к ИФН и рибавирину с индивидуальным подбором лекарственных средств и дозы для конкретного больного, поскольку лечение с помощью базовых препаратов сопряжено со множеством нежелательных эффектов. Раннее выявление пациентов, у которых лечение оказывается неэффективным, позволит избежать множества нежелательных последствий. Вы-
1 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом (Приказ Минздравсоцразвития России № 571 от 21. 07. 2006 г.)
явление факторов, определяющих эффективность противовирусного лечения, определяет оптимальную длительность терапии и позволяет добиться максимального вирусологического ответа в каждом отдельном случае.
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что повышенная продукция Th1-цитокинов, в частности, ИФН-у и ФНО, необходима для активной защиты от инфекции вирусом гепатита С. В то же время2-цитокины, подавляя иммунные реакции в организме, приводят к усилению тенденции к хронизации инфекции. Становится совершенно очевидно, что оценка типа иммунного ответа является основой не только для прогноза течения заболевания, но и для оптимального лечения инфекции [8, 9, 12].
Для улучшения эффективности существующей базовой терапии нами обсле-
довано 110 больных хроническим гепатитом С. Пациенты были лицами молодого возраста (средний возраст больных составил 31,4 ± 4,7 лет), преимущественно мужского пола (80 человек) без тяжелых сопутствующих заболеваний. Хронического алкоголизма и наркотической зависимости не выявлено ни у одного пациента. У больных верифицирован хронический вирусный гепатит С в моноварианте с различной степенью активности и реплика-тивности. Обследование пациентов проводилось по общепринятой в гепатологиче-ской практике методике [тщательный клинический осмотр, оценка биохимических показателей крови (АЛТ, АСТ, билирубин, содержание общего белка и его фракций, мочевины и глюкозы)]. У пациентов проведено изучение уровня «вирусной нагрузки» методом количественной ПЦР с определением феногенотипа вируса.
Таблица 1. Показатели экспрессии мРНК у больных хроническим гепатитом С
мРНК цитокинов Число (в %) здоровых доноров, позитивных по мРНК Число (в %) больных ХГС, позитивных по мРНК
!ЕЫ-а 5.0 48.0 +9. 6*
!ЕЫ-у 30.0 33.0 + 1. 1*
TNF- а 75.0 45.0 -0. 6*
-1 35.0 41.0 + 1. 2*
-2 5.0 43.0 +8. 6*
-4 5.0 17.0 +3. 4*
-6 20.0 44.0 +2. 2*
П-8 10.0 7.0 -0. 7*
-10 20.0 32.0 +1. 6*
И-12 70.0 41.0 -1. 7*
И-18 30.0 45.0 +1. 5*
*Кратность изменения показателя у больных хроническим гепатитом С в сравнении со здоровыми донорами
В последние годы получена «картина экспрессии клеточных мРНК» для некоторых заболеваний [3,6]. Нами изучена экспрессия мРНК генов цитокинов в сыворотке крови и мононуклеарах с установлением влияния на них лекарственных средств. Большинство цитокинов являются типичными индуцибельными медиаторами и в постнатальном периоде не синтезируются клетками вне воспалительной реакции и иммунного ответа, но некоторые цитокины не попадают под это правило, в результате конститутивной экспрессии генов часть из них синтезируется и находится в циркуляции, регулируя пролиферацию и дифференцировку отдельных клеток в течение всей жизни. Роль цитокинов в регуляции физиологических функций организма включает регуляцию нормальных физиологических функций, защитных реакций организма на местном и системном уровнях, регуляцию процессов регенерации тканей [6, 9, 12].
У больных хроническим гепатитом С повышена экспрессия мРНК 1ЕЫ- а, 1Ь-
2,-4,6,10,-18, соответственно в 1. 5−8.6 раза (табл. 1), на этом фоне выявлена тенденция к снижению продукции мРНК 11−12, -1Ь-8, ЮТ- а, соответственно в 0. 6−1.7 раза, в сравнении со здоровыми донорами. Анализируя показатели экспрессии мРНК ци-токинов можно выделить следующие закономерности:
Снижение экспрессии мРНК 1Ь-12 (в 1.7 раза) с одновременной тенденцией падения (-0. 6) мРНК ЮТ1- а, свидетельствует о выраженной супрессии активности цитолитических Т-лимфоцитов, КК-клеток и макрофагов, индуцирующих продукцию 1КЫ-у, что подтверждено тенденцией к увеличению (+1. 1) его мРНК, приводя к хроническому персистирующему течению инфекционного процесса. Усиление экспрессии мРНК 1КЫ-а в 9. 6, а 1Ь-2 в 8.6 раза и наметившей тенденцией увеличения (+1. 5) мРНК 1Ь-18 свидетельствует об активации макрофагально-моноцитарного
звена и ТЫ-лимфоцитов, а превалирование (в 3.4 раза) мРНК1Ь-4, мРНК1Ь-6 в 2.2 раза с тенденцией к увеличению (+1. 6) экспрессии мРНК 1Ь-10 на фоне тенденции к снижению (-0. 7) мРНК 1Ь-8, указывает на подавление активности фагоцитирую-
щих (нейтрофилы) клеток, угнетении мак-рофагального звена иммунитета и ТЪ2-лимфоцитов. Тенденция к усилению (+1. 2) экспрессии мРНК 1Ь-1 указывает на возможность антигенной стимуляции организма, посредством поступления сигнала от макрофагов к Т-лимфоцитам, в процессе первичного антигенного распознавания. Оценивая функционирование системы интерферона, отмечено, что у 52.0 и 67. 0% больных ХГС наблюдалось отсутствие мРНК 1КЫ- а/ у нарушение их выработки происходит на уровне транскрипции.
Анализируя продукцию интерферо-нов у больных ХГС, установлено снижение синтеза обоих типов интерферона, их продукция не достигала уровня нижней границы нормы, что послужило основанием для включения в терапию больных ХГС препаратов 1Ш- а/ у.
Для более полного изучения механизмов регуляторного цитокинового ответа у больных ХГС, проведено изучение цитокинового профиля больных ХГС до начала лечения и через месяц после терапии ИФН-а (альфарон) и ИФН-у- (инга-рон). Лечение проводилось 60 пациентам, страдающим ХГС с умеренной активностью и репликативностью. Длительность заболевания у больных колебалась от 1,5 до 6 лет, в среднем 3,9 года. Уровень вирусной нагрузки колебался от 103 до 106 МЕ. Перед началом терапии выдерживались общепринятые критерии включения и исключения с оценкой эффективности терапии через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев в зависимости от генотипа.
Все пациенты на момент обследования имели гепатомегалию, а 60% больных и спленомегалию. Внепеченочные проявления наблюдались у половины больных и проявлялись характерными для этой инфекции кожными симптомами, включая отрубевидный лишай, фотодерматит, сосудистые звездочки и телеангиоэктазии. Видимой желтухи не было ни у одного больного, вместе с тем уровень общего билирубина крови колебался от 12ммоль/ч.л. до 42 мммоль/ч.л. Активность АЛаТ превышала значения здоровых лиц в 2 — 3 раза. Средние значения АЛаТ составили 96,7± 7,5 МЕ. Все пациенты имели выраженную приверженность к ле-
чению, что позволило предложить им курс противовирусного лечения, включающего интерферон -а (альфарон), рибавирин и ИФН-у — ингарон.
В исследование включались только пациенты, у которых длительность заболевания не превышала 2−3 лет. Абсолютное
большинство пациентов были лицами мужского пола, средний возраст которых составлял 26,7±3,5 лет. Активных наркопотребителей и лиц с хроническим алко-голизмов среди обследованных не было. Также не было больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Таблица 2. Чувствительность больных к препаратам интерферона на старте терапии
Препараты, число больных/исследований 30/60 Число больных/процент выявленных пациентов, чувствительных к препаратам Число больных/процент выявленных пациентов, не чувствительных к препаратам
ИФН 2 типа 22/73.3 8/26. 7
Ингарон
ИФН 1 типа 19/63.3 11/36. 7
Альфарон
Итого больных: 68.3 31. 7
На старте терапии у 73. 3% больных выявлена чувствительность к препаратау гамма-ИФН — ингарону и у 63. 3% пациентов — к альфа-ИФН-альфарону. Общее число пациентов, чувствительных к ИФН составило 68. 3% обследованных (табл. 2). Через 4 недели проведения лечения осуществлялось изучение мРНК цитокиново-го профиля (табл. 3). Полученные данные
сопоставлены с результатами противовирусного ответа, полученного после 4-х недельного курса терапии. Под влиянием терапии повышалась мРНК -1ЕЫ-а,-18 у всех больных- мРНК 1КЫ-у- процент позитивных мРНК увеличивался, сохранялся процент позитивных мРНК1,8 10 на фоне сохранения чувствительности у этих больных к препаратам (табл. 3).
Таблица 3. Исход терапии больных ХГС, в зависимости от сохранения чувствительности больных к препаратам интерферона после 4 недель терапии ^______________________________
Препараты, число больных/исследований 30/60 Число больных, процент пациентов с эффектом от лечения Число/процент больных, сохранивших мРНК к ци-токинам в течение 4 недель
ИФН-2 типа, ингарон Чувствительность сохранена к препарату (+) 19 / 86.4 Повышалась мРНК-1КЫ-а,-18 у всех больных- мРНК 1КЫ- у- процент позитивных мРНК увеличивался, сохранялся процент позитивных мРНК1,8 10
ИФН-1 типа, альфарон, чувствительность к препарату сохранена 16 /84. 2
Процент больных с эффектом от терапии (4 недели) при сохранении у больных чувствительности к препаратам 85. 3
Эффективность 4-х недельной терапии у больных с сохранением чувствительности к препаратам и при ТЫ-иммунном ответе составила 85. 3%, таким образом, положительный клинический
эффект через 4 недели терапии отмечен у пациентов с иммунным ответом по ТЫ-типу.
Нами проанализированы и раннее полученные результаты терапии сравни-
тельного изучение эффективности лекарственных средств, разных фармакологических групп, с предварительной оценкой чувствительности препаратов к уровню 8И-групп и к тиолдисульфидному соотношению [11].
Максимальная чувствительность (табл. 4) определена к ингарону (гамма-ИФН) в комбинации с циклофероном и рибамидилом, составив, соответственно 53. 7−48.5 ммоль/л.
Таблица 4. Чувствительность больного Х. к противовирусным препаратам
Препарат и доза 8И (моль/л) 8И^
Контроль (без препаратов) 35.1 1.9 (норма 2−4)
Ингарон 0.5 мл 39.2 2. 5
Ингарон (0. 5мл)+Циклоферон (500 мг) 53.7 5. 2
Ингарон (0.5 мл)+рибамидил 800 мг 48.5 2. 7
Таблица 5. Группы больных, подобранные для терапии ХГС
Группы Число больных Препараты и режимы введения
1 30 • Рибамидил, на кг веса в 2 приема ежедневно + • ИФН-альфа (3 млн. МЕ через день)
2 30 • Ингарон 500 тыс. МЕ через день + • ИФН-альфа (3млн. МЕ через день) + • Рибамидил, на кг веса в 2 приема ежедневно
3 30 • Ингарон 500 тыс. МЕ через день + • Циклоферон 12,5%-4 мл через день
4 10 • Рибамидил, на кг веса в 2 приема ежедневно + • ИФН-альфа (3 млн. МЕ через день)+ • Ферровир 5 мл через день
5 10 • ИФН-альфа (3млн. МЕ через день) + • Галавит 100мкг через день+ • Рибамидил, на кг веса в 2 приема ежедневно
Результаты лечения больных ХГС после проведения исследования по показателям стойкого (СВО) вирусологического ответа составили при включении в схему лечения ингарона 78−76%. Необходимо отметить эффективность схемы лечения, содержащей ИФН-у и индуктор эндогенного ИФН — циклоферон (57−63%), которая становится особенно важной для больных, вынужденных отказаться от базовых препаратов, ввиду развития побочных эффектов.
Становится совершенно очевидно, что терапия больных ХГС должна быть максимально персонализированной, с учетом чувствительности организма к проти-
вовирусным препаратам. Учитывая развивающуюся резистентность к ИНФ-а, необходимо в стандартную терапию включать ИФН-гамма (ингарон), а также индуктор ИФН — циклоферон, которые позволяют повысить эффективность терапии и сократить сроки лечения.
Методический подход к лечению больных, с определением их чувствительности к предполагаемым для лечения препаратам, позволяют реально прогнозировать эффективность терапии, создавая научно-обоснованную возможность подбора лекарственных средств и выбора оптимальных схем лечения для каждого конкретного пациента.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Москва. -2003. -С. 98−109.
2. Ершов Ф. И. Пять десятилетий интерферона //Интерферону — 50 лет
//Материалы научной конференции / Под редакцией академика Ф. И. Ершова. — Моск-ва. -2007. -С. 11−35.
3. Зуйкова И. Н. Спектр цитокино-вых дисфункций в генезе рецидивирующей герпес-вирусной инфекции /Автореф. дисс. … к.м.н. -Москва. -2007. -21с.
4. Киселев О. И., Жилинская И. Н. Вопросы общей вирусологии: Учебное пособие — СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2007.
5. Киселев О. И., Ершов Ф. И. Интерферон-гамма: новый цитокин в клинической практике. -Москва. -2007. -С. 15−46.
6. Мезенцева М. В. Закономерности функционирования и направленная коррекция цитокиновой регуляторной сети //Автореф. дисс. Д.б.н. -М. ,-2006. -42с.
7. Носик Н. Н. Интерфероны и противовирусный иммунитет //Интерферону -50 лет //Материалы научной конференции / Под редакцией академика Ф. И. Ершова. -Москва. -2007. -С. 72−81.
8. Романцов М. «Тройная» терапия
хронического вирусного гепатита С у пациентов с генотипом 1Ь // Т. Сологуб, А. Шульдяков, С. Комиссаров //ВРАЧ. -
2006. -№ 7. -С. 1−4.
9. Серебряная Н. Б. Семейство ин-терферонов 1 типа //Кетлинский С.А., Симбирцев А. С. Цитокины. -Санкт-Петербург. -2008. -С. 23−41.
10. Сологуб Т. В. Оптимизация «золотого стандарта» в лечении больных хроническим вирусным гепатитом С // И. П. Баранова, С. Н. Коваленко, А.А. Шульдя-ков, М. Г. Романцов //Вестник Санкт-
Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. -2006. -№ 4. -С. 124−130.
11. Сологуб Т. В., Романцов М. Г., Эсауленко Е. В. Возможности использования ингарона в лечении больных хроническим гепатитом С //Terra Medica. -
2007. -№ 5. -С. 14−20.
12. Тихомирова И. В. Цитокины Th1 и Th2 при вирусных гепатитах В и С у подростков // И. В. Тихомирова, Г. Ф. Же-лезникова, Л. Г. Горячева // Цитокины и воспаление. -2002. -№ 2. -С. 132−136.
13. Фрейдлин И. С., Тотолян А. А. Клетки иммунной системы. -Санкт-Петербург. -2001. -С. 55−72 81−98.
14. Эпштейн О. И., Штарк М. Б., Ды-гай А. М. Биологические эффекты регуляторов физиологических функций. Интерферон-гамма // Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. -Москва. -2005. -С. 56−67.
15. Katayama K., Kasahara A., Sasaki Y., et al. Immunological response to interfe-ron-gamma priming prior to interferon alpha treatment in refractory chronic hepatits C in relation to viral clearance. 2001, J Viral He-pat., V. 8, # 3, P. 180−185.
16. Zeuzem S. The American association For the Study of Liver Diseases: new perspectives in the treatment of hepatitis C. Antivir. Ther. 2006. v. 11. n.2. p. 267−271.
17. Samuel C.E. Antiviral actions of interferons. Clinical Microbiology review, 2001, Vol 123, # 1, P. 209−216.
18. Wang T., Blatt., Seiwert S. Immunomodulatory activities of IFN-gamma1b in the treatment of chronic HCV infections. J. Interferon Cytokine Res. 2006. v. 26. n.7. p. 473−483.
19. W.H.O. Hepatitis C: global prevalence. Wkly Epidemiol. Rec. 1997. v. 72. p. 341−344.
REASONS FOR ADMINISTRATION OF IMMUNE DRUGS IN CHRONIC HEPATITIS C IN VIEW OF IMMUNOPATHOGENETICAL IMPLICATIONS
Romantsov M.G., Kremen' N.V., Narovlyansky A.N., Folitar I.V., Sologub T.V.
St. Petersburg state medical academy named after I.I. Mechnikov,
RAMS Research institute of epidemiology and microbiology named after N.F. Gamaleya
The evaluative tests of individual susceptibility to interferon types 1 and 2 preparations with cytokines mRNA assessment were developed and performed in patients with verified chronic hepatitis C for optimal drug adjustment and therapy benefit. Positive Th1 response accompanied by clinical, virological, and biochemical improvement was shown in 85,3% of patients following 4 week of the treatment with ribavirin and adjusted types 1 and 2 preparations (Alpharona and Ingaron).

Показать Свернуть
Заполнить форму текущей работой