Синдром раннего детского аутизма: медико-психологические и социально-педагогические аспекты

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Психология
Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Психолого-педагогические науки
• ••
9
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
УДК 371.9 (075. 8)
СИНДРОМ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА: М ЕДИ КО-ПСИХОАОГИ ЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
(c)2о°7 маллаев Д.М.
Дагестанский государственный педагогический университет
В настоящее время разработаны различные методики оказания психологопедагогической помощи детям с ранним детским аутизмом дошкольного и младшего школьного возраста. Однако в специальной литературе недостаточно изучены особенности подростков с ранним детским аутизмом, возрастная динамика изменений в их психической сфере, не разработаны методы и приемы коррекционного психолого-педагогического воздействия на личность такого подростка. Наличие эмоциональных, поведенческих и когнитивных проблем значительно снижает возможности их адаптации в социуме. Поиск путей эффективного воздействия на формирование личности детей и подростков с проблемами в развитии делает изучение поставленных вопросов весьма актуальным.
At present different methods of giving psychological and pedagogical help to children with the early children’s autism syndrome of preschool and younger school age have been elaborated. However in the special literature particularities of teenagers with the early children’s autism, age dynamics of changes in their psychic sphere are not well-studied, methods and devices of correctional psychological and pedagogical influence on these teenagers' personality are not elaborated. The presence of emotional, behavioural and cognitive problems substantially reduces the possibilities of their adaptation in society. Searching the ways of the efficient influence on personality upbringing of children and teenagers with development problems makes the study of the given questions more actual.
Ключевые слова: синдром раннего детского аутизма, синдром Аспергера, ранняя дифференциальная диагностика отклонений в развитии, методы психокоррекции раннего детского аутизма.
10
• • •
Известия ДГПУ, № 1, 2007
Ключевые слова: the early children’s autism syndrome, Asperger syndrome, the early differential diagnostics of developmental deviations, methods of psychocorrection of the early children’s autism.
Проблема раннего детского аутизма (РДА) является одним из важных направлений исследований в специальной психологии и коррекционной педагогике. Детский аутизм — это особая форма нарушенного психического развития с неравномерностью формирования
различных психических функций, со своеобразными эмоционально-
поведенческими, речевыми и иногда интеллектуальными расстройствами.
Основными признаками аутизма являются:
1. Неспособность ребенка устанавливать эмоциональные контакты с окружающими, даже с самыми близкими (например, с матерью) на уровне взгляда, мимики, жестов. При этом часто указанная неспособность не является результатом низкого интеллектуального развития.
2. Поведенческие стереотипии.
3. Неадекватность реакции на стандартные раздражители. Неадекватность может проявляться как в виде глубокой поглощенности впечатлениями от стимула внешней среды, так и различного рода демонстрациями дискомфорта.
4. Нарушения коммуникативной функции речи.
5. Раннее проявление (до 3 лет).
Ранний детский аутизм встречается примерно от 3−6 до 10−15 случаев на 10 000 детей, при этом у мальчиков в 3−4 раза чаще, чем у девочек.
В работе О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинга «Аутичный ребенок. Пути помощи» [16] приводятся наиболее яркие внешние проявления синдрома детского аутизма, обобщенные в клинических критериях:
— аутизм как таковой, т. е. предельное, «экстремальное» одиночество ребенка, снижение способности к установлению эмоционального кон-
такта, коммуникации и социальному развитию. При этом характерны трудности взаимодействия взглядом, мимикой, жестом, интонацией, сложности в выражении своих эмоциональных состояний и понимании других людей-
— стереотипность в поведении, связанная с напряженным стремлением сохранить постоянные, привычные условия жизни, сопротивление малейшим изменениям и обстановке, порядке жизни, страх перед ними- поглощенность однообразными действиями -моторными и речевыми: раскачивание, потряхивание и взмахивание руками, прыжки, повторение одних и тех же звуков, слов, фраз- пристрастие к одним и тем же предметам- захвачен-ность стереотипными интересами, одной и той же игрой, одной темой в рисовании, разговоре-
— особая характерная задержка и нарушение развития речи, прежде всего ее коммуникативной функции. По некоторым данным, даже в половине случаев это может проявляться как мутизм (отсутствие целенаправленного использования речи для коммуникации, при котором сохраняется возможность случайного произнесения отдельных слов и даже фраз). Характерны эхолалии (немедленные или задержанные повторения услышанных слов или фраз), отставание в правильном использовании в речи личных местоимений-
— раннее проявление указанных расстройств (по крайней мере до 2,5 лет).
Впервые термин «аутизм» был использован в начале XX века немецким психиатром Е. Блейлером [б], который описал его как симптом шизофрении, выражающийся в особом погружении «в мир грез», нереальный, придуманный, который для больного более реален, чем окружающий мир. Е. Блейлер описал
Психолого-педагогические науки •••
также и «аутистическое мышление» при шизофрении, характеризующееся отсутствием внимания на противоречия с действительностью, символизмом, оторванностью от реальности, «мечтами наяву», бредовыми идеями.
Лео Каннер в 1943 году использовал этот термин для обозначения иной клинической нозологии, характеризующейся триадой признаков:
1. Экстремальное одиночество ребенка и неспособность к общению-
2. Тревожное навязчивое желание сохранения постоянства окружающего мира-
3. Неспособность использовать речь для коммуникации.
По Каннеру, аутизм — это сложный симптомокомплекс расстройств, обнаруживаемый с первых лет жизни и определяемый чертами крайней самоизоляции, однообразным поведением, коммуникативными расстройствами речи, моторными стереотипиями, явлениями протодиакризиса. Каннер относил ранний детский аутизм к расстройствам шизофренического спектра. Он наблюдал 11 детей с этим клиническим синдромом.
«Крайнее аутистическое одиночество», описанное Л. Каннером, сопровождалось различными нарушениями социализации и некоторыми странностями в общем психическом развитии ребенка. В рамках данной патологии отмечались следующие проявления: неспособность настраиваться на адекватное поведение, различные нарушения в развитии речи, стереотипные поведенческие и речевые реакции, эхолалии, отличная механическая память, ограниченный диапазон спонтанной активности, резко выраженная консервативность и стремление поддерживать окружающую среду в неизменном состоянии, необычные склонности и увлечения, крайнее ограничение контактов и неумение строить межличностные отношения на разных уровнях.
11
Австрийским педиатром Х. Аспер-гером в 1968 г. было описано состояние, крайне схожее по клиническим проявлениям с синдромом Каннера. Названное им «аутистической психопатией» состояние характеризовалось необычностью развития и использования речи ребенком, неспособностью к визуальному контакту с окружающими, нарушением паралингвистических средств общения, не-сформированностью навыков социального взаимодействия.
Х. Аспергер считал, что в основе происхождения данного состояния лежат наследственные нарушения, а также патологические факторы, влияющие на организм матери и ребенка в период беременности и родов. Синдром Х. Аспергера более благоприятен в прогностическом плане, чем синдром Каннера.
В отечественной литературе впервые термин «детский аутизм» был введен С. С. Мнухиным (1947), который описал у детей, переживших блокаду Ленинграда, состояния, сходные с аутизмом Каннера.
Л. Каннер указал специфичность клинической картины при раннем детском аутизме, считая его самостоятельным нарушением психического развития. Аналогичных взглядов придерживаются и отечественные исследователи данного синдрома Е. Р. Баенская, В. В. Лебединский, К. С. Лебединская, М. М. Либлинг, Т. И. Морозова, О. С. Никольская, Р. К. Ульянова.
В то же время С. С. Мнухиным и его сотрудниками Д. Н. Исаевым и В. Е. Каганом было обосновано мнение, что ранний детский аутизм является сборной группой дизонтогенеза психики у детей. В. М. Башина [5] рассматривает ранний детский аутизм как состояние, которое может быть выявлено при различных психических нарушениях. Х. Аспергер (1944), независимо от Л. Каннера описавший состояние, сходное с синдромом Л. Каннера и названное син-дромом Аспергера, дифференцировал синдром аутизма в
12
Известия ДГПУ, № 1, 2007
различных клинических состояниях -шизофрении, олигофрении, нарушениях слуха, аутистической психопатии. О. Богдашиной (1999) приводится анализ проблемы дифференциальной диагностики РДА от олигофрении, шизофрении, специфических нарушений развития речи, синдрома Туретта, синдрома Ландау-
Клефнера, синдрома Ретта и других сходных состояний.
По определению В. М. Башиной [3], «аутизм — это такое расстройство, при котором всегда имеет место нарушение общения, уход ребенка в свой мир, пусть самый примитивный, на уровне моторных стереотипий, утратой резонанса на внешние раздражители, поглощенность однообразной деятельностью с переходом на внутренние, затверженные моторные или идеаторные стереотипии, в связи с чем ребенок вовсе не может воспринимать сигналы извне. У этих детей обеднено формирование новых связей, наблюдается остановка в психическом развитии, которая всегда сочетается с отрешением от окружающего, невозможностью приятия окружающих раздражителей. Возникает как бы блокада информационного поля ребенка». Далее В. М. Башина указывает на то, что детский аутизм может быть различного гене-за (эндогенного, органического, хромосомного), однако всегда в основе -нарушение притока информации с задержкой умственного развития и погружением в мир собственных действий.
А. Гезелл выдвинул гипотезу, что «аутизм представляет собой настолько сильное и глубокое нарушение центральной нервной системы, что комплексы социальной стимуляции не могут быть интегрированы и проинтерпретированы ребенком, в результате чего социальное взаимодействие вступает в дальнейшее противоречие с функциями центральной нервной системы» [11]. Автор называет детский аутизм «псевдосимптоматической задержкой раз-
вития», считая, что в ее основе — повреждение центральной нервной системы и сопутствующая ему умственная отсталость.
В. Е. Каган считает, что аутизм, как психопатологический синдром, характеризуется недостаточностью общения, формирующейся на основе первичных структурных нарушений или неравномерности развития предпосылок общения и вторичной утраты регулятивного влияния общения на мышление и поведение. При этом под предпосылками общения понимается:
— возможность адекватного восприятия и интерпретации информации,
— достаточность и адекватность выразительных средств общения,
— взаимопонимание с его регулирующим влиянием на мышление и поведение,
— возможность адекватного планирования и гибкого варьирования поведения, выбора способа и стиля общения.
Многие отечественные и зарубежные исследователи (Х. Аспергер, Т. Питерс, С. С. Мнухин, К.С. Лебединская) указывают на то, что ранний детский аутизм отмечается в рамках разных патологий.
Этиология раннего детского аутизма до сих пор не вполне ясна, хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что в качестве бионеврологической основы развития РДА могут выступать изменения в формировании и развитии деятельности головного мозга. Так, в исследованиях Ненси Дж. Миншу (Nancy J. Minshew) (2002) были измерены размеры головного мозга у пациентов с ранним детским аутизмом. Автор приходит к выводу, что у пациентов изучаемой категории моложе 12 лет размеры головного мозга превышают нормальные на 5%, тогда как в более старшем возрасте разница составляла 1−2%.
К аналогичным выводам пришел
С. Р. Дейджер (Stephen R. Dager), об-
Психолого-педагогические науки •••
наруживший, что у пациентов возрастом 3−4 года размеры мозга превышают нормальные на 10−13%.
Таким образом, повышение интенсивности роста мозга совпадает с появлением симптомов аутизма и отражает нарушение нормального функционирования мозга.
По данным Американской ассоциации по аутизму, под термином «ранний детский аутизм» понимается глубокое нарушение, носящее бионеврологический характер, которое обычно проявляется в течение первых трех лет жизни. Как указывают Л. М. Шипицына и И. Л. Петрова: «Твердо установленным считается факт врожденного органического поражения структур и функций головного мозга. Основным симптомом при этом являются ярко выраженные нарушения общения и любых форм социального взаимодействия. При этом отмечается, что примерно 75% детей с РДА имеют умственную отсталость» [18].
В настоящее время дискутируются вопросы о сохранности интеллекта при раннем детском аутизме и о выделении основной производящей причины указанного нарушения развития.
Большинство зарубежных авторов, отвечая на первый вопрос, относят детей с аутизмом к лицам с нарушениями интеллекта, которые, однако, могут проявлять определенные способности к овладению некоторыми навыками (M. Rutter, E. Newson и др.).
В работах зарубежных авторов разброс мнений по поводу нозологической самостоятельности раннего детского аутизма еще более велик. Ряд авторов (G. Gaffney, Т. Ward, В. Hoddint и др.) считают, что ранний детский аутизм не является результатом органического поражения головного мозга либо иной соматически обусловленной причины.
Некоторые авторы рассматривают РДА в рамках детской шизофрении, несмотря на то, что многочисленные
13
исследования указывают на значительные различия в клинической картине указанных патологий детского развития.
Такие авторы, как L. Tsai, Р. Меnо-lаdnо, считают, что ранний детский аутизм по своему происхождению полиэтиологичен, и поэтому существует множество синдромов детского аутизма.
Сегодня, согласно Международной классификации болезней, среди нарушений психологического развития выделяют две формы аутизма в зависимости от времени появления основных проявлений РДА — типичный аутизм (проявляющийся до трех лет) и атипичный аутизм (проявляющийся после трех лет нормального психофизического развития ребенка).
Как пишет М. И. Буянов: «Надо выйти… из-под гипноза каннеровско-го описания аутизма, не следует думать, что аутизм встречается лишь в раннем возрасте и специфичен только для двух-трехлетних детишек» [7].
В. М. Башина [3] приводит классификацию различных вариантов аутизма в детском возрасте:
1. Детский аутизм эндогенного ге-неза:
1.1. Синдром Каннера (эволютив-но-процессуальный) —
1.2. Инфантильный аутизм (конституционально-процессуальный) —
1.3. Детский аутизм (процессуальный) —
1.4. Синдром Аспергера (конституциональный).
2. Аутистическиподобные синдромы при органическом поражении центральной нервной системы-
3. Аутистическиподобные синдромы при хромосомных, обменных и других нарушениях-
4. Синдром Ретта (неуточненного генеза) —
5. Аутистическиподобные синдромы экзогенного генеза-
6. Аутизм неясного генеза.
Каждый из приведенных вариантов аутизма характеризуется своей
14
Известия ДГПУ, № 1, 2007
симптоматикой, патогенезом, клинической картиной, однако в основе всегда лежит крайнее нарушение социальных связей с окружающими людьми, даже самыми близкими, сопровождающееся своеобразием интеллектуального, сенсомоторного,
эмоционального развития.
Рассмотрим клинику некоторых из представленных в данной классификации вариантов.
Синдром Каннера (эволютивно-процессуальный аутизм) характеризуется рядом постоянно присутствующих симптомов, таких как:
1. Начало — от рождения до 36 мес. жизни ребенка-
2. Аутистическая отгороженность от реального мира с неспособностью формирования общения-
3. Асинхронный дизонтогенез с неравномерным созреванием психической, речевой, моторной, эмоциональной сфер жизнедеятельности-
4. Явления протодиакризиса с недостаточным различением одушевленных и неодушевленных объектов-
5. В поведении и игре — стереотипии, симптомы тождества, отсутствие подражания, недостаток реакций или повышенная чувствительность на дискомфорт и комфорт-
6. Симбиотическая или индифферентная форма общения с родными, с матерью-
7. Хаотические реакции недовольства и страха с агрессией и самоагрессией на появление новых раздражителей.
К 3−5 годам синдром Каннера приобретает клиническую очерченность со специфической неравномерностью и хаотичностью в основных функциональных системах, с явными расстройствами речи, тонкой моторики и игровой деятельности. Автор подчеркивает, что после шести лет нарастающая симптоматика психического дизонтогенеза делает нецелесообразным рассматривать подобное состояние, как синдром Кан-нера, на протяжении всей дальнейшей жизни субъекта.
В своей более ранней работе [5] В. М. Башина указывает, что ранний детский аутизм Каннера является самостоятельным вариантом эволю-тивного дизонтогеза. Кроме того, она отмечает, что в силу ярко выраженных различий в клинической картине он не может быть приравнен к синдрому Аспергера (аутистической психопатии).
Инфантильный аутизм (конституционально-процессуальный) характеризуется аутистической симптоматикой (в форме аутистического отрешения, с повышенной или сниженной чувствительностью ко
всему новому, нарушениями режима принятия пищи и сна) по типу умственного недоразвития в возрасте 1218 месяцев жизни, и только последующее лонгитюдное наблюдение позволит с достоверностью диагностировать синдром Каннера, синдром Аспергера или раннюю детскую шизофрению.
Если симптоматика инфантильного аутизма сочетается с явными органическими поражениями центральной нервной системы или хромосомными, обменными расстройствами, то речь идет, по систематике В. М. Башиной, об аутистическом расстройстве.
Детский аутизм (процессуальный) рассматривается В. М. Башиной (и рядом других авторов) как расстройство, аналогичное ранней детской шизофрении. При этом указывается на сочетание в клинической картине признаков аутизма и детских психозов.
При начале процесса в возрасте до 3 лет детский аутизм отмечается в двух основных формах: с преобладанием в клинической картине явлений регресса и кататоно-регрессивными синдромами.
В первом случае процесс начинается с падения активности, возрастания индифферентности, угасания реакция на родных. Нарастающая аутизация распространяется на все сферы: исчезает интерес к общению
Психолого-педагогические науки •••
как со взрослыми, так и со сверстниками, речь упрощается до невнятных звукосочетаний, утрачиваются навыки самообслуживания (обращения с ложкой, опрятности и др.). Между 2 и 5 годами наступает некоторая стабилизация состояния в виде псевдоолигофренического дефекта с аутистическим поведением.
Во втором случае процесс начинается с отрешения, вялости, перемежающихся возбуждением со стремлением к необычным, манерным формам движений с гротескностью, чрезмерностью, нецеленаправленностью, причудливостью, несоизмеримостью ритма и темпа. Подобная необычность движений требует постоянной дифференциальной диагностики от неврологических расстройств. Моторное возбуждение сопровождается ярко выраженным активным негативизмом. Движение продолжается в течение всего дня с краткими передышками без видимых признаков утомления ребенка. Возбуждение неожиданно сменяется необычной вялостью, ребенок застывает в определенной позе, которая, однако, не сопровождается симптомом восковой гибкости. Кататонические состояния часто сочетаются с расстройствами регрессивного типа.
При начале процесса от 3 до 6 лет детский аутизм процессуального ге-неза рассматривается как приступообразно-прогредиентная детская шизофрения (по МКБ-10 — атипичный детский психоз), в клинической картине которой обязательны позитивные психопатологические симптомы — неврозоподобные, аффективногаллюцинаторные, полиморфные, кататонические, регрессивные. Состояние возникает в результате эндогенного психоза, в связи с которым идет формирование патопсихологического состояния, сходного с синдромом Каннера.
Синдром Аспергера, при всем своем сходстве с синдромом Каннера, отличается от последнего отсутствием в клинической картине заметных на-
15
рушений в умственном развитии. Сам автор, впервые описавший его, называл это состояние «аутистической психопатией».
Детей с синдромом Аспергера можно разделить на три группы:
— с сенситивным аутистическим дизонтогенезом-
— с пассивным аутистическим ди-зонтогенезом-
— с аутистическим гиперактивным дизонтогенезом.
У детей первой группы необычная чувствительность к шумам, звукам, дискомфорту. В клинической картине отмечается повышенная слезли-
вость, раздражительность, обидчивость, ранимость, склонность к исте-роформным реакциям.
У детей второй группы, наоборот, отчетливо прослеживается крайняя пассивность, максимальное снижение всех эмоциональных реакций, безразличие к окружающему миру, более явная задержка умственного и речевого развития.
Детей третьей группы характеризует повышенная возбудимость, моторное беспокойство с дефицитом внимания, задержанная социализация, агрессивность к окружающим, эгоцентричность, стремление к недозволенному.
Ван Кревелен [8] описал некоторые особенности детей с синдромом Аспергера («аутистических психопатов»). Он называет аутистическую психопатию по Аспергеру «крайним вариантом мужского характера». Эти дети испытывают серьезные трудности в регламентации поведения в семье и школе. Чаще всего их поведение не по годам разумно, лишено детскости, эмоциональности- их интересы оригинальны и самобытны, игры со сверстниками не привлекают, наблюдается отчаянная приверженность к домашнему очагу. Они не считаются с мнением взрослых, стараются придерживаться собственных способов и мнения, лишены необходимой связи с реальностью, склонны к аффективным вспышкам. Как ука-
16
Известия ДГПУ, № 1, 2007
зывает Ван Кревелен, неопытный человек мог бы принять их просто за невоспитанных и злых.
М. И. Буянов [7] выделяет следующие варианты аутистических расстройств:
— кратковременная аутистическая реакция-
— длительное аутистическое состояние-
— аутистическое формирование личности-
— парааутизм (аутистическое состояние при умственной отсталости).
М. И. Буянов в клинической картине раннего детского аутизма описал новый симптом — страх собственного отражения (симптом Буянова). Автор считает, что аутисты не имеют часто приписываемых им серьезных художественных или интеллектуальных талантов.
А. Гезелл [11] указывает, что причудливое поведение аутичного ребенка некоторое время отвлекает внимание родителей и профессионалов от интеллектуального дефекта, которые стремятся приписать необычность социальных взаимодействий малыша различным психогенным влияниям, а не наличию серьезной патологии центральной нервной системы. Проведя сравнительный анализ детей с органическими нарушениями без аутизма и аутичных детей по целому ряду параметров (вес при рождении, наличие патологии беременности и неонатальных осложнений, наличие конвульсивных расстройств, косоглазия, церебрального паралича, других специфических расстройств), А. Гезелл приходит к выводу, что аутичные дети ни по одному из сравниваемых параметров не отличались от детей с патологией ЦНС.
Примерно 40% из обследованных А. Гезеллом малышей в возрасте до двух лет с аутизмом страдали различными специфическими нарушениями, такими как паралич центрального происхождения, синдром Денди-Уолкера с гидроцефалией,
острый рассеянный склероз Шидера, болезнь Дауна, врожденный токсичный диффузный зоб, ветряночный энцефалит, менингит со вторичной гидроцефалией, краниостеноз, врожденная краснуха с потерей слуха, гипсаритмия, синдром Корнелии-де-Ланге, семейные метаболические нарушения. Однако автор указывает, что выборка в его исследовании отличается от каннеровской тем, что обследовались пациенты общей педиатрической службы, поэтому в процентном соотношении количество случаев патологии центральной нервной системы значительно больше, так как к педиатру чаще обращаются родители ребенка с заметными органическими дефектами. Если же патология в основном, по их мнению, затрагивает сферу поведения и социального взаимодействия, то тогда ребенок попадает к психиатру.
Согласно DSM-III-R, ранний детский аутизм отнесен к разряду неспецифических нарушений развития, характеризуемых ранним (до 30 месяцев) появлением неконтактности, нарушением речевого развития с эхолалией, причудливым поведением в виде неприятия изменений окружающего либо неадекватной привязанности к неодушевленным предметам при отсутствии бреда и галлюцинаций.
Основные диагностические руководства (МКБ-10 и DSM-IV) сходятся в определении основных симптомов раннего детского аутизма.
Согласно DSM-IV, основными критериями РДА являются следующие:
А. Общее количество показателей из разделов (1), (2) и (3) — 6: по крайней мере 2 показателя из раздела (1) и, по меньшей мере, 1 показатель из каждого раздела (2) и (3).
(1) Качественное нарушение в асоциальном взаимодействии, представленное, по крайней мере, двумя показателями из следующих:
(а) заметное нарушение в использовании многообразных невербаль-
Психолого-педагогические науки •••
ных типов поведения, таких как: взгляд глаза-в-глаза, выражения лица, позы и жесты тела — в целях регуляции социального взаимодействия-
(б) неспособность развития отношений со сверстниками, соответствующих уровню развития-
(в) отсутствие спонтанного (непроизвольного) поиска обмена интересами, радостью или достижениями с другими людьми (отсутствие показа или указывающих жестов на интересующие объекты) —
(г) отсутствие социальной или эмоциональной взаимности.
(2) Качественное нарушение коммуникации, представленное, по крайней мере, одним из следующих:
(а) отставание или полное отсутствие развития разговорной речи, не сопровождающееся попыткой компенсации через такие альтернативные модели коммуникации, как жесты или мимика-
(б) у людей с адекватной речью заметное нарушение способности инициировать или поддерживать разговор с другими-
(в) стереотипное и повторяющееся использование языка или идиосинкразическая речь-
(г) отсутствие разнообразной, спонтанной игры или игры по социальной имитации, соответствующей уровню развития.
(3) Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения, интересов и деятельности, представленные, по меньшей мере, одним из следующих:
(а) активная деятельность по одному или нескольким стереотипным и ограниченным типам интересов, которая является нарушенной либо по интенсивности, либо по направлению-
(б) явное негибкое придерживание специфических нефункциональных распорядка и ритуалов-
(в) стереотипные и повторяющиеся механические действия (такие как размахивание или поворачивание
17
пальцами, руками или комплекс движений телом) —
(г) постоянные действия с частями предметов.
Б. Отставание или нарушенное функционирование хотя бы в одной из следующих областей, начавшееся до 3-х лет:
(1) социальные взаимодействия-
(2) речь при использовании в целях социальной коммуникации-
(3) символическая или творческая игра.
В. Отклонение в большей степени не относится к расстройству Ретта или детскому дезинтегративному расстройству.
Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра, критериями раннего детского аутизма являются следующие:
А. Качественные нарушения в социальном взаимодействии, представленные, по меньшей мере, двумя из пяти нижеследующих:
(1) неспособность адекватно использовать взгляд глаза-в-глаза, выражения лица, позы и жесты тела для регулирования социального взаимодействия-
(2) неспособность развивать отношения со сверстниками с использованием взаимного обмена интересами, эмоциями или общей деятельности-
(3) редко ищут или используют поддержку других людей для успокоения или сочувствия в периоды стресса и (или) успокаивают, сочувствуют другим людям, имеющим признаки стресса или огорчения-
(4) отсутствие спонтанного поиска обмена радостью, интересами или достижениями с другими людьми-
(5) отсутствие социально-эмоциональной взаимности, которая проявляется в нарушенной или девиантной реакции на эмоции других людей, или отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальным контекстом, или слабая интеграция социального и коммуникативного поведения.
18
Известия ДГПУ, № 1, 2007
Б. Качественные нарушения в коммуникации, представленные, по крайней мере, одним из следующих:
(1) отставание или полное отсутствие развития разговорного языка, которое не сопровождается попытками компенсации через использование жеста или мимики, как альтернативной модели коммуникации (которой часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления) —
(2) отсутствие разнообразной спонтанной воображаемой или (в более раннем возрасте) социальной игры-имитации-
(3) относительная неспособность инициировать или поддерживать разговор-
(4) стереотипное или повторяющееся использование языка или идиосинкразическое использование слов или предложений.
В. Ограниченные, повторяющиеся или стереотипные типы поведения, интересов или деятельности, представленные, по меньшей мере, одним из следующих четырех:
(1) активная деятельность по стереотипным и ограниченным видам интересов-
(2) явно выраженное обязательное придерживание специфическим, нефункциональным распорядку и ритуалам-
(3) стереотипные и повторяющиеся механические движения-
(4) действия с частями объектов или нефункциональными элементами игрового материала.
К. Гилберг, Т. Питерс называют определенные симптомы, часто появляющиеся при аутизме, но не считающиеся основными для постановки диагноза: гиперактивность (особенно в раннем детстве или подростковом возрасте), слуховая гипер- и гипочувствительность и различные реакции на звук, гиперчувствительность к прикасанию, необычные привычки при приеме пищи, включая приемы непищевых продуктов, нанесение себе повреждений, заниженная болевая чувствительность, аг-
рессивные проявления и перемены настроения.
К. С. Лебединская (1991) при изучении особенностей диагностической работы при раннем детском аутизме указала на целый ряд причин, ведущих к диагностическим ошибкам:
— нечеткость жалоб родителей, обусловленная противоречивостью проявлений ребенка, их кажущейся нелогичностью-
— трудность оценки данных проявлений самими специалистами, поскольку в этом случае задержка, отставание развития одних функций могут сочетаться с опережающим развитием других-
— массивность фона неспецифической возрастной симптоматики нарушения развития и накопления у аутичных детей различных негрубых неврологических знаков.
Изучая данную проблему, О. Бо-гдашина (1999) также приводит анализ трудностей ранней диагностики РДА:
1. Наиболее ярко картина нарушения проявляется после 2,5 лет. До этого возраста симптоматика выражена слабо, в скрытой форме-
2. Часто педиатры, детские психиатры не знают проблемы, не могут разглядеть в ранних симптомах аномалии развития- их неосведомленность («перерастет») часто мешает родителям, которые замечают «необычность» своего ребенка, получить необходимую адекватную помощь специалистов-
3. Сами родители иногда не замечают (или не хотят замечать) ранние проявления патологии, особенно если это первый ребенок.
Рассматривая спорные вопросы диагностики раннего детского аутизма, Е. С. Иванов говорит, что в настоящее время аутизм, как синдром первоначально специфический для шизофрении, перестал быть таковым, он утратил свою клиническую очер-ченность и требует в каждом конкретном случае строгой клинической дифференциации. Е. С. Иванов вы-
Психолого-педагогические науки •••
деляет следующие проблемы в изучении раннего детского аутизма, затрудняющие постановку диагноза:
1. Проблема начала и течения РДА-
2. Проблема психопатологической структуры симптомов РДА-
3. Отсутствие единства в нозологической трактовке РДА-
4. Проблема вторичных и первичных нарушений при РДА-
5. Проблема процессуальности и непроцессуальности.
Автор приходит к выводу, что в основе РДА лежит дизонтогенез, не укладывающийся в известные уже формы, при котором психика ребенка с РДА является одновременно причудливым сосуществованием островков психического функционирования различных уровней, не сбалансированных и не находящихся по отношению друг к другу в иерархической зависимости. Каждый из таких островков функционирует автономно. Е. С. Иванов подчеркивает «ядерные» симптомы аутизма, позволяющие отдифференцировать РДА от схожих состояний, таких как олигофрения, детская шизофрения и задержка психического развития:
1. Первые признаки сразу после рождения-
2. Отсутствие потребности в общении и целенаправленного поведения-
3. Стремление к сохранению стабильности окружающей среды-
4. Своеобразные страхи (отсутствие страха темноты, которое можно понимать как извращение безусловного оборонительного рефлекса) —
5. Своеобразие моторики-
6. Симптомы нарушения этапно-сти и иерархии психического и физического развития-
7. Своеобразие речи и ее формирования. Частое отсутствие лепета, гуления, трудности выделения смысловой стороны речи (языковое кодирование), трудности в экспрессивной речи, жестовой речи, в мимике и пантомимике-
19
8. Своеобразное сочетание низших и высших эмоций-
9. Интеллектуальная неравномерность-
10. Стереотипия в поведении, моторике, речи, игре-
11. Нарушение формулы сна-
12. Недостаточность или отсутствие реакции на дистантные раздражители-
13. Нарушение дифференцировки одушевленных и неодушевленных предметов-
14. Способность к относительной компенсации в сфере быта при наличии постороннего помощника-
15. Возможность регресса психических функций при отсутствии правильного психотерапевтического подхода или позднего начала лечения.
К. С. Лебединская предлагает следующую классификацию РДА в зависимости от характера социальной дезадаптации:
— 1 группа — с преобладанием отрешенности от окружающего-
— 2 группа — с преобладанием ау-тического отвержения окружающего-
— 3 группа — с преобладанием аутистического замещения окружающего-
— 4 группа — с преобладанием сверхтормозимости в отношениях с окружающим.
В. В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг в своей книге «Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция» [13] разработали уровневый подход к патологии нервнопсихического развития при раннем детском аутизме.
Рассматривая базальную эмоциональную регуляцию поведения как систему, состоящую из четырех последовательно формирующихся в онтогенезе уровней (уровня полевой реактивности, уровня стереотипов, уровня экспансии и уровня эмоционального контроля), авторы считают, что именно повреждения механизмов эмоциональной регуляции приводят к
20
Известия ДГПУ, № 1, 2007
формированию различных вариантов раннего детского аутизма. Исходя из того, какой из этих уровней поврежден, авторы приводят классификацию РДА, описывающую четыре варианта изучаемого психического ди-зонтогенеза:
а) 1 группа РДА характеризуется повреждением механизмов уровня полевой реактивности. При этом формируется особый тип полевого поведения, не связанный каким-либо активным контактом со средой. Полное отсутствие избирательности во взаимодействии со средой сопровождается недостаточной аффективной дифференциацией внутренних соматических ощущений. В прогностическом плане данный вариант считается наиболее тяжелым, так как полностью отсутствуют возможности как непосредственного, так и опосредованного контакта с ребенком.
б) 2 группа РДА характеризуется повреждением механизмов уровня стереотипов. Будучи более активными по сравнению с детьми первой группы, эти дети способны на примитивный избирательный контакт со средой, позволяющий им достичь некоторых гарантий безопасности и удовлетворения физических потребностей организма. Они в состоянии осознавать внешние воздействия и внутренние соматические ощущения, способны к осознанию примитивных эмоциональных переживаний удовольствия и неудовольствия. Выделяя сигнальные впечатления от обстановочной афферентации внешней среды, они вырабатывают стереотипные поведенческие реакции защиты или удовлетворения потребности. Основной потребностью ребенка становится стремление к сохранению постоянства окружающей среды. Для них характерна постоянная аутостимуляция приятными сенсорными впечатлениями, позволяющая заглушить неприятные переживания и дискомфорт, поступающие извне.
в) 3 группа РДА характеризуется дефицитарностью уровня экспансии.
• • •
Дети третьей группы характеризуются активным взаимодействием со средой, которая, однако, вызывает у них постоянное чувство страха, вызванное длительностью сохранения в эмоциональном опыте ребенка впечатлений от неблагоприятных, отрицательных последствий такого контакта. Дети постепенно начинают испытывать стремление к повторению этих впечатлений для того, чтобы выработать механизмы защиты от сходных ситуаций, но решение этой задачи становится для них непосильным. Это приводит к формированию особого типа аутизма, вызванного захва-ченностью страшными, непонятными для других людей впечатлениями, часто агрессивного содержания.
г) 4 группа РДА характеризуется дефицитарностью уровня эмоционального контроля. Высокая ранимость таких детей в аффективных контактах со средой приводит к патологической зависимости от наиболее близких людей. Глубокая эмоциональная связь с матерью позволяет ребенку через нее опосредованно взаимодействовать с окружающим. Осваивая новые образцы поведения, ребенок стремится к стереотипному использованию ранее усвоенных вариантов. Характерна своеобразная задержка речевого, моторного и интеллектуального развития. В прогностическом плане четвертый вариант аутизма, по мнению авторов, наиболее благоприятен.
В. Е. Каган (1981) называет детей, страдающих ранним детским аутизмом, «неконтактными», считая, что именно эта характеристика точно передает то главное, что отличает этих детей и составляет самую суть их поведения, а также ориентирует на первоочередные нужды ребенка -поддержку и помощь в установлении контактов с окружающим миром. «Неконтактность» при этом понимается как «проявляющаяся с раннего возраста невозможность вступать в общение».
Психолого-педагогические науки •••
М. Г. Красноперовой (2003) проведено целенаправленное клинико-психо-патологическое изучение манифестного эндогенного психоза (с началом до 3 лет), приводящего к формированию патологических состояний по типу раннего детского аутизма, и выделено 4 варианта манифестного эндогенного психоза, каждому из которых соответствует определенная психопатологическая
структура, тип течения, тяжесть сопутствующих аутистических проявлений и психического недоразвития:
— кататоно-регрессивный — обусловливает развитие очень тяжелого аутистического состояния с тяжелой задержкой психического развития, в большинстве случаев без восстановления речи-
— полиморфно-регрессивный -приводит к аутистическому состоянию средней тяжести и задержке психического развития разной тяжести, с возможностью последующего формирования фразовой речи менее чем у половины больных-
— кататонический — приводит к развитию умеренно-тяжелого аути-стичес-кого состояния и легкой задержке психического развития, с формированием фразовой речи в 2/3 случаев-
— полиморфный — приводит к формированию умеренно выраженного аутистического состояния с отсутствием задержки психического развития или ее легкой степенью, овладением фразовой речью в 100% случаев.
В. Ф. Шалимовым указываются критерии дифференциальной диагностики раннего детского аутизма от умственной отсталости. Автор указывает, что в основе интеллектуальной недостаточности при РДА лежат небольшая потребность в контакте с окружающими, слабость побуждений, эмоциональная невыразительность, низкая речевая активность, незрелость общей и тонкой моторики, а также нарушение целенаправленности и недостаточность активного
21
внимания, в то время как для умственно отсталых детей характерно тотальное недоразвитие познавательной сферы. При раннем детском аутизме отмечается определенное рассогласование между развитием речи и способностью к ее активному использованию, а при умственной отсталости уровень речевого развития ребенка соответствует его коммуникативным и интеллектуальным возможностям. Если у умственно отсталых детей активный словарь в определенной степени отражает состояние пассивного словаря, то при РДА отмечается значительная диспропорция между активным и пассивным словарем.
В. Ф. Шалимов также отмечает и диагностическое значение игры, так как однообразный характер игры де-тей-аутистов сближает ее с игрой де-тей-олигофренов. Однако игра ау-тичного ребенка в значительной степени указывает на отрыв от реальности и отсутствие эмоционального компонента.
В исследовании В. И. Лысого (2000), проведенного на базе Киевской клинической психиатрической больницы им. Павлова и созданного при ней Центра для аутичных детей, рассматривается проблема дифференциальной диагностики раннего детского аутизма, олигофрении и шизофрении, так как снижение интеллекта при умственной отсталости и социальная дезадаптация ребенка с шизофренией придают этим заболеваниям сходство с РДА, что приводит к частым ошибкам при диагностике. Автор приходит к выводу, что существуют значимые различия в структуре интеллекта детей, больных аутизмом, и детей, больных олигофренией и шизофренией, позволяющие более четко различать эти формы нарушений психического развития ребенка.
В. Е. Каган и Д. Н. Исаев, рассматривая вопросы дифференциальной диагностики раннего детского аутизма, предлагают сравнительную ха-
22
Известия ДГПУ, № 1, 2007
рактеристику различных вариантов аутизма у детей: аутизма при шизофрении, раннего детского аутизма и парааутистических состояний.
Основой РДА, по мнению В. Е. Кагана и Д. Н. Исаева, является асинхронно-неравномерное развитие психики с началом до трех лет, в отличие от неврастенических форм реагирования, характерных для парааутистических состояний, и от шизофренической диссоциации, характерной для аутизма при шизофрении, начало которых относится к периоду развития ребенка после трех лет.
На основе ряда определенных ими факторов (предполагаемой основы нарушения, ведущего этиологического фактора, начала проявлений, особенностей личности, мышления, коммуникативной стороны речи, особенностей мимики и реагирования на зрительный контакт, эмоционального резонанса, «обсессив-ного» поведения, характера игры, продуктивной симптоматики, клинической динамики, типа ЭЭГ и других) авторы дают следующую характеристику выделенным ими трем сходным состояниям:
1. Ранний детский аутизм характеризуется наличием экзогенных вредностей в раннем онтогенезе, контрастными чертами личности, своеобразием невербальных сторон и ригидностью мышления, снижением коммуникативной функции речи, затруднениями восприятия мимики, избеганием зрительного контакта, мимической атонией, псевдонавязчивостью на основе ригидности и особенностей психомоторики.
2. Аутизм при шизофрении характеризуется наследственной отяго-щенностью, диссоциацией и дезинтеграцией личности, структурными нарушениями мышления, необычностью и разнообразием проявлений коммуникативной функции речи, различными реакциями на зрительный контакт и восприятие чужого лица, парами-миями, диссоциацией мимики, навяз-
чивостями на основе структурных нарушений.
3. Парааутистические состояния характеризуются наличием вредных семейно-средовых влияний, эмоционально-напряженным характером личности, ассоциативным мышлением, избирательностью в реализации коммуникативной функции речи, боязнью чужого взгляда, тонким восприятием психики, мимикой, адекватной аффекту, истинными навязчивостями.
В. Е. Каган и Д. Н. Исаев предлагают следующие адаптированные и модифицированные ими методики дифференциальной диагностики:
1. Профиль поведения по данным непосредственного наблюдения. Методика представляет собой адаптированный вариант шкалы M. Pritchard (1963). Основанием для заполнения бланка является непосредственное наблюдение поведения ребёнка врачом или (в условиях стационара) квалифицированной медицинской сестрой в течение не менее 1−1,5 час.
2. Стандартная шкальная характеристика, которая представляет собой адаптированный вариант шкалы
C. Konners (1969).
3. Методика «Незаконченные
предложения», которая представляет собой адаптированный для детей от десяти лет вариант диагностической беседы N. Branden (1973).
4. Лицевая проба — адаптированный вариант методики J. Brade e.a. (I973).
5. Опросник В. Е. Кагана и Д. Н. Исаева для выявления аутистической установки у взрослых.
К. С. Лебединская и О. С. Никольская (1991) для диагностики раннего детского аутизма у детей первых двух лет жизни предлагают использовать специально разработанную ими диагностическую карту. По мнению разработчиков, карта должна способствовать не только ранней диагностике и терапии РДА, но и выбору методов психологиче-
Психолого-педагогические науки •••
ской коррекции, адекватных клини-ко-психоло-гическому варианту РДА и индивидуальным особенностям ребенка.
В диагностической карте ими выделены следующие сферы психического развития ребенка, на которые следует обратить особое внимание специалистов, проводящих обследование:
1) вегетативно-инстинктивная сфера (особенности сна, сосания груди, склонности к рвотам и желудочно-кишечным расстройствам, избирательность в пище, особенности движений и моторики и т. п.) —
2) аффективная сфера (особенности общего эмоционального облика, фон и колебания настроения, дисти-мические расстройства, дисфориче-ские расстройства, субдепрессивные состояния, невротические реакции, психопатоподобные реакции, страхи, феномен «тождества», уровень патологической реакции на перемену обстановки, нарушения чувства самосохранения) —
3) сфера влечений (особенности агрессии и самоагрессии, особенности проявлений брезгливости) — сфера общения (визуальный контакт, особенности комплекса оживления и узнавания близких, формирование патологической привязанности к кому-либо из близких, трудности контакта с матерью, симбиотические связи с членами семьи, особенности речи, игры и контакта с другими детьми, отношение к физическому контакту, поведение в одиночестве) —
4) восприятие (особенности зрительного и слухового восприятия, тактильной, вкусовой, обонятельной и проприорецептивной чувствительности) —
5) моторика (особенности мышечного тонуса и моторного облика, задержка в развитии ходьбы, особенности бега, двигательные стереотипии, особенности мимики) —
6) интеллектуальное развитие (плохое сосредоточение внимания, его быстрая пресыщаемость, «поле-
23
вое» поведение с хаотической миграцией, неспособностью сосредоточения, отсутствие отклика на обращение, сверхизбирательность и
сверхсосредоточенность внимания, задержка формирования навыков самообслуживания, трудности обучения навыкам, отсутствие склонности к имитации чужих действий, большой для возраста запас знаний в отдельных областях, преобладание интереса к форме, цвету, размеру над образом в целом, интерес к знаку: тексту книги, букве, цифре, другим обозначениям, необычная слуховая и зрительная память, разница «сообразительности», интеллекту-
альной активности в спонтанной и заданной деятельности) —
7. речь (слабость или отсутствие реакции на речь взрослого, диссоциация между отсутствием реакции на слово и гиперсензитивностью к невербальным звукам, между «непониманием» простых бытовых инструкций и пониманием разговора, не обращенного к ребенку, задержка развития речи, эхолалии, склонность к вербализации, неологизмы, склонность к декламации, рифмованию, акцентуации ритма, вычурность интонаций, мутизм тотальный и избирательный) —
8. игра (игнорирование игрушки, задержка на стадии манипулятивной игры, стереотипность манипуляций, символизация, одушевление неигровых предметов в сюжетной игре, группировка игрушек и неигровых предметов по цвету, форме, размеру, некоммуникативность игры) —
9. навыки социального поведения (трудности усвоения режима, запаздывание формирования навыков, диссоциация между владением навыками заданной и спонтанной деятельности, время появления опрятности, склонность к регрессу навыков, связь с невротическими и психопатоподобными явлениями, патологические привычки) —
10. психосоматические корреляции (предрасположенность к аллер-
24
Известия ДГПУ, № 1, 2007
гическим заболеваниям, связь ухудшения психического состояния с соматическим неблагополучием, манифестация проявлений аутизма после соматического заболевания).
На основе диагностической карты К. С. Лебединской и О. С. Никольской Т.Н. Павлий (1997) была разработана «Карта наблюдений за поведением ребенка, имеющего эмоциональное недоразвитие».
Н. Я. Семаго, М. М. Семаго (2000) модифицировали карту Т. Н. Павлий в схему наблюдения и анализа поведения ребенка, которая ориентирована на анализ поведения и эмоциональных реакций ребенка в различных жизненных ситуациях. В основе предлагаемой Н. Я. Семаго, М. М. Семаго схемы лежит уровневый подход к патологии эмоциональной регуляции поведения, разработанный В. В. Лебединским, О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг. Для анализа качественного строения уровней аффективной регуляции авторы предлагают использование таких методик, как фрустрационный тест Ро-зенцвейга, методика СОМОР, тест «Рука», методика «Контурный САТ-Н», цветовой тест отношений, методика «Метаморфозы», ВЕО-тест
(Т.Н. Павлий) и другие.
Английские исследователи разработали Диагностическую Карту Аутизма для Малышей (CHAT — Baron-Cohen et al, 1992) для диагностики аутизма у детей в возрасте до 18 месяцев. Согласно CHAT, ранний детский аутизм наиболее вероятен для детей, у которых до полутора лет не сформировались такие навыки, как указание жестом на предмет для привлечения внимания другого человека, направление взгляда в одну сторону со взрослым, предметно-манипулятивная деятельность.
Испанские исследователи составили специальную шкалу для определения аутизма у детей, оценивающую развитие ребенка с рождения до 6 лет.
Таким образом, анализ литературных источников позволил прийти к выводу о неоднозначности подходов различных исследователей к проблеме дифференциальной диагностики раннего детского аутизма, что свидетельствует о необходимости ее дальнейшего изучения.
На сегодняшний день в специальной литературе существует множество концепций происхождения аутизма. Все эти теории можно классифицировать на две большие группы, в зависимости от того, что именно, по мнению авторов, определяет возникновение аутизма.
Психоаналитическая традиция рассматривает ранний детский аутизм как результат нарушения взаимоотношений между матерью и ребенком в раннем детстве. Основной причиной при этом считается эмоциональная холодность матери, ее безразличие к ребенку вследствие нежелательной беременности и ее собственных личностных проблем. Сам Л. Каннер придерживался психоаналитических взглядов на природу описанного им клинического синдрома.
Современные научные исследования, посвященные анализу взаимодействия матерей и детей с ранним детским аутизмом, а также некоторые клинические данные об особенностях функционирования центральной нервной системы у детей изучаемой категории опровергают эту теорию.
Согласно теориям первой группы (M. Rutter, E. Newson, V. Lewis, К.С. Лебединская), в основе развития раннего детского аутизма лежат аффективные расстройства.
В рамках этой группы теорий следует отметить концепцию R. Ноbsоn, указывающую на ведущую роль эмоциональных нарушений в развитии аутизма. Нарушения межличностных отношений в картине РДА являются результатом врожденного отсутствия способности воспринимать и отве-
Психолого-педагогические науки •••
чать на аффективные проявления других людей.
Согласно теориям второй группы, эмоциональные нарушения, определяющие характер взаимодействия аутичного ребенка с окружающим миром, являются результатом специфических расстройств его познавательной сферы (S.E. Bryson).
В зарубежной литературе по проблематике раннего детского аутизма данной группы одной из наиболее известных теорий является информационная концепция U. Frith. По ее мнению, в основе РДА лежит специфическая неспособность больных аутизмом к интеграции информации, поступающей по разным каналам. В норме процесс переработки информации основывается на способности сводить разрозненную информацию в единую картину, связанную общим контекстом. При нормальном развитии ребенок интерпретирует информацию, основываясь на контексте ситуации, в ходе которой она поступает. Для ребенка с ранним детским аутизмом такого контекста не существует.
С точки зрения отечественного уровневого подхода к патологии эмоционально-волевой сферы и поведения (В.В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М.М. Либлинг), у ребенка с ранним детским аутизмом с момента рождения наблюдается типичное сочетание двух патогенных факторов:
— нарушение возможности активно взаимодействовать со средой, что проявляется в сниженном жизненном тонусе-
— снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром, проявляющееся в болезненных реакциях на обычные раздражители и повышенной ранимости при контактах с другим человеком.
Оба указанных фактора действуют в одном направлении, препятствуя развитию активного взаимодействия
25
со средой и создавая предпосылки для усиления самозащиты.
Аутизм, по мнению авторов, развивается не только потому, что ребенок раним и мало вынослив в эмоциональном отношении. Многие проявления аутизма интерпретируются как результат включения защитных и компенсаторных механизмов, позволяющих ребенку устанавливать относительно стабильные, хотя и патологические взаимоотношения с миром. В рамках данной концепции искажение развития когнитивных функций — это следствие нарушений в аффективной сфере. Особенности формирования моторных процессов, восприятия, речи и мышления непосредственно связываются с рано возникшими грубыми эмоциональными расстройствами. Выделение четырех уровней аффективной регуляции позволяет авторам объяснить весь спектр проявлений аутизма.
В современной литературе представлены различные взгляды на возможности и методы психокоррекционной работы с ранним детским аутизмом.
Некоторые авторы, в основном, психиатры, считают, что без медикаментозной коррекции прогноз раннего детского аутизма крайне неблагоприятен. В медикаментозной терапии раннего аутизма М. И. Буянов (2001) считает необходимым использовать три группы лекарственных препаратов:
1. Ноотропы — для того, чтобы поднять большую жизненную энергию, повысить тонус головного мозга, придать ему бодрость и силу-
2. Психотропы (стелазин, этапера-зин и др.) — для повышения целенаправленности мышления, активности и упорядоченности мыслительной деятельности-
3. Модификаторы поведения (мел-лерил, неулептил и др.) — для изменения поведения в сторону его большей адекватности и дисциплинированности.
26
• • •
Известия ДГПУ, № 1, 2007
Однако использование медикаментозного лечения, по мнению М. И. Буянова, недостаточно без проведения комплексной социальной коррекции.
К существующим на сегодня методам коррекции нарушений общения и поведения у таких детей относятся: холдинговая терапия (М.
Welch, 1983) — бихевиористский (поведенческий) подход) — групповая терапия- метод выбора- эвритмия.
Одной из первых описала систему коррекционной помощи детям с РДА В. М. Башина. Она указывает, что благоприятный прогноз зависит не столько от психофармакологического лечения, сколько от своевременной психокоррекционной работы с детьми изучаемой категории. Автор считает, что в психолого-педагогической работе с детьми с РДА необходимо сочетать лечебную, педагогическую, логопедическую и другую коррекционную помощь.
По мнению В. М. Башиной, система коррекционной помощи аутичным детям должна иметь комплексный характер и проводиться группой специалистов различного профиля, включая детских психиатров, невропатологов, логопедов, психологов, педагогов-воспитателей, сестер-воспитательниц, музыкального работника (эвритмиста). Таким образом, в ней можно выделить два направления:
1. Медикаментозное лечение, направленное на активизацию ребенка и ослабление психического напряжения.
2. Коррекционная работа, осуще-
ствляемая поэтапно, исходя из степени выраженности аутистического дизонтогенеза ребенка с РДА. Коррекционная работа включает в себя педагогическую, психологическую,
логопедическую, психотерапевтическую.
При этом В. М. Башина указывает на опасность развития явлений «гос-питализма» у маленьких аутистов,
наблюдающихся в психоневрологических стационарах.
Следует отметить, что, по мнению Р. А. Харитонова, Р. Ф. Гасанова, Ю. А. Яковлевой (2001), в нашей стране и за рубежом в качестве медикаментозной терапии традиционно применялись типичные нейролептики (не-улептил, сонапакс, галоперидол, эг-лонил и др.), антидепрессанты (амитриптилин и др.) и высокие дозы ноотропов. Однако успехи в лечении больных аутизмом остаются незначительными. Наиболее эффективными из используемых препаратов выступали типичные нейролептики. Но из-за побочного действия препаратов данной группы терапию приходилось отменять, не достигая клинически адекватных доз.
В современном понимании коррекционная работа представляет собой систему психолого-
педагогических и медицинских мероприятий, направленных на преодоление или ослабление недостатков в психическом и (или) физическом развитии детей.
Коррекционную работу характеризуют такие черты, как:
— целостность (все проводимые мероприятия адресуются к личности ребенка в целом) —
— системность (все мероприятия проводятся в системе, во взаимосвязи друг с другом и рассчитаны на длительное время) —
— комплексность (все используемые средства обеспечивают возможность оказывать коррекционное воздействие как на физическое развитие ребенка, так и на развитие психических процессов и функций, эмоционально-волевой сферы, личности ребенка в целом) —
— связь с социальной средой (расширение границ проведения коррекционно-воспитательной работы за пределы учреждения и включение в нее той социальной среды, в которой воспитывается ребенок).
Психолого-педагогические науки •••
Такое понимание коррекционной работы прослеживается в большинстве предлагаемых методиках.
Интересный метод коррекционной работы при раннем детском аутизме предлагали в прошлом веке шотландские Кэмпхилл-общины (Т.Й. Вейс, 1992). Суть психокоррекционного воздействия заключалась в том, чтобы изменить направленность коррекции. Обычно мы стремимся приспособить (адаптировать) ребенка с особыми образовательными потребностями к требованиям нормы. В Кэмпхилл-общи-нах предлагали приспособить поведение здоровых детей и взрослых под особенности психологического развития аутичного ребенка. Это делалось для того, чтобы никогда не допускать непосредственного столкновения ребенка с ранним детским аутизмом с тем, что его отпугивает.
В основе методики, предлагавшейся Т. Й. Вейсом, лежит предположение о том, что аутизм является результатом панической реакции ребенка, возникающей в тот момент, когда ребенок в 2−3 года впервые осознает свое собственное «Я». Вследствие этой реакции ребенок начинает избегать реализации своего «Я». Т. Й. Вейс пишет: «Мы должны привыкнуть к мысли, что ребенок действительно „не в себе“ и что добиться чего-либо можно лишь в том случае, если мы будем обращаться к его периферическому „Я“, которое так и не стало ядром его личности» [10].
При этом Томас Вейс указывает, что приспособление к нуждам ребенка не должно идти вразрез с нуждами родителей и учителей. Нужно четко определить границы, в пределах которых ребенок получает свободу действий. Автор считал, что нет необходимости отучать аутичного ребенка от навязчивых идей и состояний, вызванных структурой дефекта. До тех пор, пока они безопасны для ребенка и окружающих, нет необходимости им препятствовать.
27
В Кэмпхилл-общинах предлагалось использовать для установления взаимных действий между ребенком и специалистом простые игры (не забывая при этом о недопустимости прямого контакта). С учетом возраста ребенка использовались игры с мячом и кольцами, простые танцы, сопровождающие песни и стихи. Особое значение приобретала музыкотерапия. Так как в Кэмпхилл-общинах наблюдались дети с различной патологией психофизического развития, то, по мнению Т. Вейса, наиболее благоприятно для аутич-ного ребенка взаимодействие с малышом с болезнью Дауна («монго-лизмом», по определению Т. Вейса), так как последний «полон любви, лукав и очень контактен, но, что особенно важно — такой ребенок не чувствует себя отвергнутым, если даже он не встретит взаимности. Поэтому страдающий монголизмом ребенок — идеальный спутник ребенка, имеющего аутизм» [10].
В современной специальной психологии разработаны различные методики оказания психологопедагогической помощи детям с ранним детским аутизмом дошкольного и младшего школьного возраста (В.В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг, U. Frith, А. Lеsliе, S. Ваrоn-Соhеn и др.).
К. Гилберт и Т. Питерс (2002), как и Т. Вейс, считают, что взрослые, стремящиеся помочь аутичному ребенку, должны, прежде всего, адаптировать себя, а не ребенка. При этом под помощью они подразумевают следующее:
1. Понимание аутизма-
2. Правильную и своевременную диагностику-
3. Адаптацию окружающей среды под потребности ребенка с РДА-
4. Развитие навыков самообслуживания и других функционально значимых навыков-
5. Использование индивидуального подхода к каждому аутичному ре-
28
• • •
Известия ДГПУ, № 1, 2007
бенку с разработкой специальных стратегий обучения.
М. Кузьмина (2000) описывает опыт Центра лечебной педагогики (г. Москва) и многоступенчатую систему психологической работы, включающую на первом этапе игротерапию. В основе системы — дифференциация методов работы в зависимости от варианта аутизма (по классификации
О. С. Никольской, В. В. Лебединского, Е. Р. Баенской и М.М. Либлинг). Ребенку с первым вариантом РДА необходимо помочь проявить избирательность по отношению к человеку или предмету, ребенку со вторым вариантом — усложнить стереотип контакта, ребенку с третьим вариантом — включиться в диалог, а с четвертым вариантом — наладить взаимодействие с миром.
На первом этапе основной целью работы являются развитие уверенности в себе и собственных силах в процессе игры, преодоление страхов. На втором этапе маленьких ау-тистов обучают навыкам самообслуживания. Третий этап заключается в установлении с ребенком физического контакта.
Особое значение в Центре лечебной педагогики придается взаимодействию с семьей в процессе коррекционной работы.
В работе Е. Р. Баенской и М. М. Либлинг (2001), наряду с методами диагностики нарушений взаимодействия ребенка с окружающим миром и признаков искажения его аффективного развития, предложены направления психологической коррекционной работы, ориентированной на семью такого ребенка.
A. Гезелл [11] высказывает пессимистический взгляд на возможности психотерапии и психокоррекции детского аутизма, считая, что основной упор должен быть сделан на психофармакологическое лечение.
B. М. Башина [4] пишет, что в Российской Федерации нет официально признанных программ коррекции раннего детского аутизма и системы
подготовки специалистов для работы с такими детьми. При этом указывается, что, как показывает практический опыт работы, наибольший эффект коррекционной работы достигается при сочетании лечебнопедагогической, логопедической,
психологической коррекции, а также психотерапевтической помощи семьям детей с раним детским аутизмом.
М. М. Либлинг [14] описывает собственный опыт использования такого коррекционного метода, как холдинг-терапия (автор — Марта Велш, 1980), заключающегося в длительном удерживании родителями на руках аутич-ного ребенка лицом к лицу. Удержание продолжается до тех пор, пока сопротивляющийся ребенок полностью не расслабится. М. М. Либлинг называет возникшие при этом трудности:
1. После того, как в ходе первых сеансов холдинг-терапии ребенок становится более контактным, родители стремятся прекратить занятия, что делать не следует-
2. Когда холдинг становится устойчивой традицией, существует опасность превращения его в жесткий стереотип-
3. В некоторых случаях холдинг может стать для ребенка средством аффективной аутостимуляции, чего необходимо избегать-
4. Квалифицированный отбор детей и родителей для холдинга должен учитывать особенности физического здоровья детей, так как наличие в анамнезе судорог (судорожной готовности) является противопоказанием для применения метода. Кроме того, для детей с четвертым вариантом аутизма (по классификации О.С. Никольской) подобная терапия является, чаще всего, избыточной. В работе с детьми с третьим вариантом следует учитывать степень агрессивности ребенка.
В исследовании Н. В. Симашковой [17] показано, что особая речевая терапия является одной из важнейших в коррекции аутистического по-
Психолого-педагогические науки •••
ведения, эмоционального и психического недоразвития больных с РДА. Разработанная ею система коррекционных программ опиралась на развитие речи и моторики как основных средств коммуникации.
М. Ю. Веденина [9] считает, что важное место в психокоррекции раннего детского аутизма занимает проблема формирования механизмов экспансии, позволяющих активно исследовать и осваивать окружающий мир. В основе ее методик коррекционного воздействия — направленная игротерапия с использованием элементов психодрамы с целью смыслового структурирования аффективного пространства. В процессе игротерапии ребенок получает разнообразный опыт приятных и неприятных стереотипов во взаимодействии с окружающей средой, подчинения своих эмоциональных реакций усвоенным социальным правилам. Уменьшаются защитные формы поведения, ослабляются жесткие стереотипные связи в игре, повышается уверенность в собственных силах.
В качестве одного из способов адаптации аутичных подростков в группе сверстников А. В. Аршатский и И. А. Костин [12] предлагают клубы общения с целью обеспечения неформального общения со сверстниками в специально организованных «безопасных» условиях. Авторы в своей работе опираются на уровне-вый подход к аффективной сфере человека (В.В. Лебединский, О. С. Никольская и др.). В задачи такого клуба входят:
1. Комплексная эмоциональная стимуляция высших уровней эмоциональной регуляции поведения-
2. Аффективное «закаливание» через создание трудноразрешимых, но обязательно заканчивающихся успехом ситуаций-
3. Возможность неформального общения родителей между собой-
4. Стимуляция спонтанного общения аутичных детей со сверстниками.
29
Клуб проводится в форме заранее подготовленной взрослыми совместной деятельности (в основном интеллектуальных игр со строгим соблюдением атрибутики).
И. А. Костин [12] при описании школьных трудностей детей с ранним детским аутизмом выделяет три основные области, в которых возникают проблемы:
— собственно обучение (когнитивная сфера) —
— произвольная организация учебной деятельности-
— построение межличностных отношений с одноклассниками, учителями.
И. А. Костин указывает, что вопрос о школьном обучении детей с первым вариантом аутизма по классификации О. С. Никольской (в соавт.) не ставится в связи с грубой патологией аффективного и психического развития ребенка. Однако при третьем и четвертом варианте (а в ряде случаев, и при втором) существуют потенциальные возможности для такого обучения. В каждом случае необходимо индивидуально подбирать наиболее эффективную форму обучения (в классе или индивидуально, с присутствием близких на занятиях или без них).
При втором варианте обучение идет через формирование аффективного стереотипа учебы (соблюдение всех внешних ритуалов учебы).
При третьем варианте адаптация к школе более успешна при создании таких условий, в которых ребенок почувствовал бы себя авторитетным учеником в классе, пользующимся уважением за свои школьные успехи.
При четвертом варианте ребенок должен чувствовать себя хорошим, правильно поступающим человеком.
Следует учитывать, что стереотипные адаптивные реакции аутично-го ребенка без надлежащего психолого-педагогического сопровождения могут сыграть и негативную роль.
И. А. Костин отмечает, что «обучение и психокоррекция — два единых,
30
Известия ДГПУ, № 1, 2007
но разных направления работы с ау-тичным ребенком — взаимно дополняют друг друга, однако не взаимозаменяемы- каждое из них должно по-своему помогать ему в аффективной адаптации к миру» [11].
Т. И. Морозова [15] определила некоторые общие принципы обучения детей с ранним детским аутизмом:
1. Обучение необходимо начинать как можно в более раннем возрасте, при этом в процессе обучения должны участвовать родители-
2. Обследование интеллекта ау-тичного ребенка должно проводиться в ходе наблюдения за ребенком на протяжении 1−2 месяцев-
3. Обучение необходимо начинать в тот момент, когда ребенок наиболее открыт к контакту-
4. Обучение должно проходить в эмоционально комфортной обстановке, в условиях приятных ребенку эмоциональных воздействий-
5. Обучение должно быть основано на взаимопроникающем полипредметном комплексном подходе-
6. Оценочные шкалы готовности к обучению и контроля за усвоением материала должны быть дифференцированными как для каждого ребенка, так и для каждого вида учебной деятельности-
7. Индивидуальность в обучении не предполагает полного отказа от групповых форм работы, переход к ним осуществляется постепенно.
Ван Кревелен [8] отмечает, что в наблюдаемых им семьях аутичных детей с синдромом Аспергера супружество родителей было формальным, лишенным романтичности. Чаще всего это люди с высшим образованием, стоящие на высоком социальном уровне, малоэмоциональные. Эмоциональные проблемы ребенка проявляются у его родителей в замаскированной форме. Ван Кре-велен считал, что ранний детский аутизм является результатом «оскудения чувств матери» к ребенку, ее первичным отказом от контакта. При
этом он исходит из гипотезы о развитии социальности ребенка благодаря общению с матерью. Однако в случае синдрома Каннера, по его мнению, речь идет о тотальном глубоком расстройстве, вызванном аномалией центральной нервной системы. Поэтому не стоит искать корни заболевания во взаимоотношениях в семье.
В. М. Башина [3] выделяет три формы общения аутичного ребенка с матерью: симбиотическую, индиффе-
рентную и негативистическую. При симбиотической связи ребенок имеет слабую реакцию на мать, может быть весьма неласков с нею, но тревожится в её отсутствие. При индифферентной он стремится к уединению, не реагирует на ее уход или отсутствие. При негативистической форме общения ребенок гонит от себя мать и крайне недоброжелателен по отношению к ней. Последняя форма встречается крайне редко.
Аналогичной точки зрения придерживается и М. И. Буянов [7], считая, что отношение ребенка с ранним детским аутизмом к матери может быть трех видов:
1) безразличным-
2) резко отрицательным, когда он гонит ее прочь, кусает, щиплет и т. д. -
3) чрезмерно привязанным, когда он отказывается оставаться без неё, хотя и не проявляет особой ласки.
Е. Р. Баенская [2] характеризует три основных варианта воспитания аутичного ребенка в семье.
При первом варианте очень преданные родители стремятся директивным методом воспитания как можно скорее исправить ситуацию с эмоциональным неблагополучием ребенка. При этом один из родителей (чаще всего отец, который большую часть времени находится на работе и не может адекватно оценить состояние ребенка, так как не видит его постоянно) стремится пересилить «упрямство» малыша, воспринимая его как некий каприз. Как указывает автор, такой стиль воспитания может спровоциро-
Психолого-педагогические науки •••
вать формирование и развитие еще больших трудностей во взаимодействии с ребенком (фиксированных страхов, негативизма и агрессии).
При втором варианте чуткие и бережно относящиеся к ребенку родители занимают выжидательную позицию и стараются принять ребенка таким, каков он есть, поддерживая только те ограниченные формы взаимодействия, на которых настаивает ребенок. Полное соблюдение всех требований ребенка приводит к нарастающей депрессивности и беспомощности родителей и вторичной аутизации их самих и ребенка, что вызывает ограничение возможностей его развития.
При третьем (наиболее благоприятном) варианте для родителей характерен более естественный и гибкий (точнее, интуитивный) подход. Родители активно наблюдают за ребенком, фиксируя и используя все, что может быть использовано для контакта и исследования среды. При этом связь ребенка с родителями является более продуктивной, накапливается необходимый опыт положительных коммуникаций, который существенно влияет на дальнейшее развитие ребенка.
В настоящее время разработаны различные методики оказания психолого-педагогической помощи детям с ранним детским аутизмом дошкольного и младшего школьного возраста (В.В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М.М. Либ-линг, U. Frith, A, Leslie, S. Baron-Cohen и др.). Однако в специальной литературе недостаточно изучены особенности подростков с ранним детским аутизмом, возрастная динамика изменений в их психической сфере, не разработаны методы и приемы коррекционного психологопедагогического воздействия на личность такого подростка. Между тем, наличие эмоциональных, поведенческих и когнитивных проблем значительно снижает возможности их адаптации в социуме. Поиск путей эффективного воздействия на фор-
31
мирование личности детей и подростков с проблемами в развитии делает изучение поставленных вопросов весьма актуальным.
В Республике Дагестан очень редко диагностируется ранний детский аутизм. Однако, как показывает наш собственный опыт работы, это связано не с отсутствием детей с такой патологией, а крайне низким уровнем подготовленности врачей, педагогов, психологов по данной проблеме. В большинстве случаев этим детям ставится диагноз умственной отсталости или шизофрении. Наши собственные данные свидетельствуют, что правильный диагноз раннего детского аутизма, в основном, ставится, если родители имеют возможность вывезти такого ребенка за пределы республики и показать квалифицированным специалистам (в г. Москве).
Неблагоприятные социально-экономические условия в Дагестане (около 70% населения по официальным данным живет за чертой бедности, 80процентная безработица среди трудоспособного населения) приводят к тому, что большинство детей оказываются не охваченными специализированной помощью. С ними проводится работа как с умственно отсталыми или больными шизофренией, методы и приемы которой не отвечают потребностям детей и подростков с РДА. Следует отметить, что проблема ранней диагностики РДА не является специфической проблемой региона.
Низкая выявляемость приводит к отсутствию специализированной помощи не только для детей дошкольного и младшего школьного возраста (для которых в доступной литературе имеются разработанные методики коррекционной помощи), но и подростков с этим диагнозом, эмоциональные проблемы которых усиливаются в условиях пубертата. При этом весьма важной является проблема организации консультативно-
методической помощи семье такого ребенка. В связи с вышеизложенным, конкретная проблема, на которую бы-
32
Известия ДГПУ, № 1, 2007
ло направлено наше исследование -разработка методов и приемов диагностико-коррекционной работы с подростками указанной категории и их семьями.
В качестве методологической основы исследования выступают:
1. Теория R. НоЬэоп о ведущей роли эмоциональных нарушений в развитии аутизма-
2. Уровневый подход к патологии эмоционально-волевой сферы (В. В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М.М. Либлинг) —
3. Данные отечественной и зарубежной психологии об эмоциональном развитии подростка в норме и патологии.
Предлагаемая нами модель коррекционной помощи для подростков и их семей включает в себя два основных стратегических направления:
1. Работа с подростками-
2. Работа с семьями.
В свою очередь, каждое направление разбивается на отдельные блоки работы.
На основе выявленной специфики проявлений аутизма разработана стратегия развития подростков с РДА, при помощи которой достигаются как краткосрочные, так и долгосрочные цели развития и коррекции. Индивидуальные программы развития с тренировочными заданиями специально приспособлены к каждому подростку и являются основной линией работы с ними.
Работа с подростками включает в себя следующие блоки работы:
1. Установление контакта-
2. Развитие речи-
3. Формирование положительного настроя на контакт со средой-
4. Коррекция поведенческих нарушений и социальной дезадаптирован-ности-
5. Устранение негативных воздействий внешней среды (неадекватной физической, эмоциональной и интеллектуальной нагрузки) —
6. Коррекция страхов-
7. Коррекция агрессивности-
8. Развитие когнитивных способностей.
Работа с родителями также включает несколько направлений:
1. Просветительское (информирование об особенностях детей и подростков с РДА, структуре нарушения, этиологии, возможностях психокоррекции, лечебных центрах, куда можно обратиться за помощью и др.) —
2. Консультативно-методическое (разработка рекомендаций, методическое обеспечение, консультативная поддержка семьи по воспитанию подростка с ранним детским аутизмом) —
3. Психокоррекционное и психопрофилактическое (оказание профилактической и психокоррекционной помощи самим родителям, у которых возникают психологические проблемы, связанные с воспитанием в семье ребенка с ранним детским аутизмом). В этом блоке проводятся особые сессии для родителей в виде психокоррекционных тренинговых групп, на которых они могут поделиться с окружающими о своей проблеме, рассказать о своих страхах в отношении дальнейшего развития своего ребенка, увидеть, что они не одиноки, получить эмоциональную поддержку других родителей.
В работе с родителями на этом этапе используются специально разработанные методические рекомендации. Кроме того, нами планируется выпуск методического пособия для психологов и педагогов, работающих с детьми с РДА в виде плакатов, которые можно использовать в оказании информационной поддержки и консультативно-методической помощи родителям. Следует отметить большую роль родителей в коррекции раннего детского аутизма. Привлечение родителей позволяет улучшить способность ребенка наблюдать за происходящим, усваивать материал с доски, цельность представленного рисунка или среды.
Психолого-педагогические науки
• ••
33
Примечания
1. Аршатский А. В., Костин И. А. «Клубы» аутичных подростков как помощь в адаптации в группе сверстников / Особый ребенок и его окружение: медицинские, социальные и психологические аспекты // Сборник материалов международной конференции. — М.: МГУ, Центр лечебной педагогики, 1993. — С. 26. 2. Баенская Е. Р. Помощь в воспитании детей с особым эмоциональным развитием. М.: Институт учеб. — Пайдейя, 2000. — 66 с. 3. Башина В. М. Аутизм в детстве. — М.: Медицина, 1999. 4. Башина В. М. Организация помощи при раннем детском аутизме /Особый
ребенок и его окружение: медицинские, социальные и психологические аспекты // Сборник материалов международной конференции. — М.: МГУ, Центр лечебной педагогики, 1993. 5. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). — М.: Медицина, 1980. — 248 с. 6. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. М.: Изд-во независимой психиатрической ассоциации, 1993. — 542 с. (ротапринтное издание). 7. Буянов М. И. Аутизм. М.: Российское общество меди-ков-литераторов, 2001. — 88 с. 8. Ван Кревелен. К проблеме аутизма // Детский аутизм. Хрестоматия / Сост. Л. М. Шипицына. — Спб.: Дидактика Плюс, 2001. 9. Веденина М. Ю. Формиро-
вание механизмов экспансии в ходе игротерапии аутичного ребенка / Особый ребенок и его окружение: медицинские, социальные и психологические аспекты // Сборник материалов международной конференции. — М.: МГУ, Центр лечебной педагогики, 1993. 10. Вейс Томас Й. Как помочь ребенку? Опыт лечебной педагогики в Кэмпхилл-общинах. — М.: Московский Центр вальфдорской педагогики, 1992. 11. Гезелл А. Аутистические, психотические и другие формы
нарушенного поведения //Психология аномального развития: Хрестоматия в 2-х т. /Под ред. В. В. Лебединского и М. К. Бардышевской. Т.2. -М.: ЧеРо: Высш. шк.: Изд-во МГУ, 2002. 12. Кос-
тин И. А. Трудности школьного обучения ребенка, страдающего ранним детским аутизмом и его оптимизация / Особый ребенок и его окружение: медицинские, социальные и психологические аспекты // Сборник материалов международной конференции. — М.: МГУ, Центр лечебной педагогики, 1993. 13. Лебединский В. В., Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Эмоцио-
нальные нарушения в детском возрасте и их коррекция. — М., 1990. 14. Либлинг М. М. Холдинг-терапия в коррекции раннего детского аутизма /Особый ребенок и его окружение: медицинские, социальные и психологические аспекты // Сборник материалов международной конференции. -М.: МГУ, Центр лечебной педагогики, 1993. 15. Морозова Т. И. Особенности обучения аутичных детей / Особый ребенок и его окружение: медицинские, социальные и психологические аспекты // Сборник материалов международной конференции. — М.: МГУ, Центр лечебной педагогики, 1993. 16. Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Аутичный ребенок. Пути помощи. — М., 1997. 17. Симашкова Н. В. К особенностям коррекции речевых расстройств у больных с ран-
ним детским аутизмом / Особый ребенок и его окружение: медицинские, социальные и психологические аспекты //Сборник материалов международной конференции. — М.: МГУ, Центр лечебной педагогики, 1993. 18. Современные проблемы социальной реабилитации детей с ранним
детским аутизмом (Обзор иностранной литературы, подготовленный Л. М. Шипицыной и И.Л. Петровой) // Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы, 1995. № 4.
Статья подготовлена в рамках гранта Российского гуманитарного научного фонда «Психолого-педагогическое сопровождение обучения и воспитания подростков с ранним детским аутизмом».

Показать Свернуть
Заполнить форму текущей работой